令和３年度びとうまれ『サツマイモ収穫体験』　申し込みフォーム

内容	令和３年度びとうまれ定期貯金・ローン契約者に対して、サツマイモ収穫体験への応募を特典とします。
開催日時	令和３年１０月１６日（土） 令和３年１０月１７日（日） 令和３年１０月２３日（土） 令和３年１０月２４日（日）
開催場所	日進市内　中部営農センター近隣
参加費	無料
募集期間	令和３年６月１日（火）～令和３年８月３１日（火）
お問い合わせ先	ＪＡあいち尾東　本店　金融共済部　支援企画課 住所：日進市蟹甲町池下２１３－１ TEL：０５６１－７５－０７１６（平日：９：００～１７：００）
備考	定員組数は予定になりますので、変更となる場合がございます。 抽選結果は、後日当選者にご案内させて頂きます。

○基本情報入力（＊は必須項目です）

■お名前 (漢字)＊	姓 　名
■お名前 (ひらがな)＊	姓 　名
■性別＊	男性　　　　 女性
■生年月日＊	西暦 ---- 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 年 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
■ご住所＊	〒 －
	市区町村
	丁目・番地
	マンション・ビル名
■電話番号 (ご自宅)＊	－ －
■電話番号 (携帯)	－ －
■メールアドレス＊
■メールアドレス＊ 　（確認用）

○入力項目（＊は必須項目です）

■参加人数 ＊

１人　 ２人　 ３人　 ４人

■参加人数（内子ども）

１人　 ２人　 ３人　 ４人

■参加希望日（第１希望） ＊

令和３年１０月１６日（土）　　　　 令和３年１０月１７日（日）　　　　 令和３年１０月２３日（土）　　　　 令和３年１０月２４日（日）

■参加希望日（第２希望） ＊

令和３年１０月１６日（土）　　　　 令和３年１０月１７日（日）　　　　 令和３年１０月２３日（土）　　　　 令和３年１０月２４日（日）

■期間中にどちらの商品をご契約されましたか？ （ご契約されていない場合、応募は無効となります。） ＊

定期貯金　 住宅ローン　 マイカーローン　 その他ローン

■期間中にどちらでご契約されましたか？ ＊

窓口　 ATM　 ネットバンク

※この申込書において取得した個人情報は、あいち尾東農業協同組合個人情報保護方針に基づいた業務並びに
　利用目的に必要な範囲以外では利用いたしません。