健康ライフセミナー【子どもクッキング教室】　申し込みフォーム

内容	愛知学院大学との合同企画！！ 地元のお野菜を使用したおいしい料理を作ります！ みんなで楽しくお料理をしましょう！
資料（PDF）
開催日時	3月4日（土） １０：００～１２：３０
開催場所	愛知学院大学内調理室 住所：〒470-0131　日進市岩崎町阿良池１２
参加費	無料
募集期間	1月４日（水）～２月１０日（金）
お問い合わせ先	ＪＡあいち尾東　くらしの相談部　生活相談課 ＴＥＬ：0561-75-0710（平日９時～１７時） ＦＡＸ：0561-74-1661
備考	※当ＪＡ管内にお住まいの小学４年生～6年生（組合員家族・利用者家族）に限ります。 ※お申込みの記入事項は保険加入等に必要になりますので、記入漏れのないよう正確にお願いします。 ※応募多数の場合は抽選を行い、抽選結果を２月中旬頃郵送させていただきます。

○基本情報入力（＊は必須項目です）

■お名前 (漢字)＊	姓 　名
■お名前 (ひらがな)＊	姓 　名
■性別＊	男性　　　　 女性
■生年月日＊	西暦 ---- 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 年 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 ---- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
■ご住所＊	〒 －
	市区町村
	丁目・番地
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■電話番号 (ご自宅)＊	－ －
■電話番号 (携帯)	－ －
■メールアドレス＊
■メールアドレス＊ 　（確認用）

○入力項目（＊は必須項目です）

■健康ライフセミナー【子どもクッキング教室】に参加しますか。 ＊

はい　　　　 ※当ＪＡ管内にお住まいの小学４年生～6年生に限ります。

■組合員属性を選択してください。 ＊

組合員家族　　　　 利用者家族

■参加するお子様の氏名（フルネーム）・ふりがな・学年・性別をご記入ください。 ＊

例：尾東稲穂・びとういなほ・４年・女

■保護者の氏名（フルネーム） ＊

例：尾東稲枝

■その他何かご要望があればご記入ください。

例：アレルギーの有無、○○さんとペアにしてほしい等

※この申込書において取得した個人情報は、あいち尾東農業協同組合個人情報保護方針に基づいた業務並びに
　利用目的に必要な範囲以外では利用いたしません。